Quelles procédures qualité un SAAD doit-il pouvoir présenter à l'évaluation HAS ?

Mis à jour le 27 septembre 2026 · Guillaume Micallef, Velyria

Le référentiel HAS ne publie pas de liste fermée de procédures à fournir. Un SAAD doit d'abord pouvoir présenter les documents imposés par le code de l'action sociale et des familles (projet de service, livret d'accueil, charte, règlement de fonctionnement, document individuel de prise en charge), puis les procédures et traces qui montrent comment il applique ses engagements au quotidien.

Ce que l'évaluation regarde réellement

Depuis la refonte du dispositif, les établissements et services sociaux et médico-sociaux sont évalués tous les cinq ans par des organismes tiers accrédités par le Cofrac. Le référentiel commun publié par la Haute Autorité de santé compte 42 objectifs et 157 critères, dont 18 critères impératifs. Il est accompagné d'un manuel d'évaluation qui indique, pour chaque critère, ses éléments d'évaluation : entretiens, consultation documentaire, observations.

Ce point change la façon de préparer les documents. La HAS précise que l'évaluateur s'appuie sur des entretiens avec les personnes accompagnées, des observations de situations concrètes, l'analyse documentaire et des entretiens avec les professionnels et la direction. Un classeur de procédures bien présenté ne suffit donc pas : il doit correspondre à ce que disent les intervenants et les personnes accompagnées. À l'inverse, une pratique solide mais jamais écrite est difficile à démontrer lors de l'analyse documentaire.

La FAQ de la HAS indique aussi qu'il existe des critères dits spécifiques, qui ne s'appliquent pas à tous les ESSMS. Pour un service à domicile, une partie des critères pensés pour l'hébergement ne s'applique pas. Avant de produire quoi que ce soit, il est utile de lister les critères qui concernent réellement le service, dans la version du référentiel en vigueur le jour de l'évaluation.

Premier cercle : les documents imposés par le CASF

Certains documents ne relèvent pas du choix du service : la loi les impose, et l'évaluation vérifie qu'ils existent, qu'ils sont à jour et qu'ils sont remis ou diffusés comme prévu.

• Le projet de service (article L311-8 du CASF) : il définit les objectifs du service, notamment en matière de coordination, de coopération et d'évaluation de la qualité des prestations, ainsi que sa politique de prévention et de lutte contre la maltraitance. Il est établi pour cinq ans au plus.
• Le livret d'accueil, auquel sont annexés la charte des droits et libertés de la personne accueillie et le règlement de fonctionnement (article L311-4).
• Le règlement de fonctionnement (article L311-7), établi après consultation du conseil de la vie sociale ou d'une autre forme de participation, et révisé selon une périodicité qu'il prévoit, qui ne peut dépasser cinq ans (article R311-33).
• Le document individuel de prise en charge, élaboré avec la participation de la personne, qui définit les objectifs et la nature de l'accompagnement et détaille les prestations et leur coût prévisionnel (article L311-4).

Ces documents sont détaillés dans deux autres guides : rédiger le projet de service d'un SAAD et les documents à remettre à la personne accompagnée.

Deuxième cercle : les procédures qui prouvent les pratiques

Au-delà des documents légaux, le référentiel explore neuf thématiques, parmi lesquelles la bientraitance, les droits, la participation, la personnalisation du projet, l'autonomie, la continuité des parcours, les ressources humaines, la qualité et la gestion des risques. Pour chacune, le service gagne à disposer d'un écrit court qui dit qui fait quoi, quand, et quelle trace reste.

Bientraitance et maltraitance

Le contenu minimal du projet de service, fixé par l'article D311-38-3 du CASF, comprend la démarche interne de prévention et de lutte contre la maltraitance : moyens de repérage des risques, modalités de signalement et de traitement des situations, réalisation d'un bilan annuel. En pratique, cela appelle une politique de bientraitance, une procédure de signalement connue des intervenants, une cartographie des risques et les comptes rendus des temps d'analyse des pratiques.

Réclamations et événements indésirables

Une procédure de traitement des plaintes et réclamations, une fiche de déclaration des événements indésirables et un registre tenu à jour permettent de montrer que les signaux sont recueillis, analysés et suivis d'actions. L'évaluateur regarde surtout la boucle complète : déclaration, analyse, réponse à la personne, mesure corrective.

Projet personnalisé et expression des personnes

L'article L311-3 garantit la participation directe de la personne à la conception et à la mise en œuvre de son projet d'accompagnement. Une procédure d'élaboration et de révision du projet personnalisé, une trame commune et des comptes rendus de révision en apportent la preuve. L'expression collective (questionnaire de satisfaction, groupe d'expression) complète le dispositif.

Continuité, risques et ressources humaines

Un plan de gestion de crise et de continuité d'activité, une procédure pour les épisodes de canicule ou de grand froid, une procédure de prévention du risque infectieux, le document unique d'évaluation des risques professionnels, des fiches de poste, une procédure de recrutement et d'intégration et un plan de développement des compétences couvrent une large part des attendus sur l'organisation.

Pilotage de la qualité

Un plan d'amélioration continue, un tableau de bord d'indicateurs, une procédure de gestion documentaire et le compte rendu d'une revue de direction montrent que la démarche est pilotée et non subie.

Méthode pour constituer la base documentaire

1. Inventorier l'existant : lister les documents déjà en circulation, leur date et leur auteur. Les versions périmées qui circulent encore sont à retirer.
2. Relier chaque document à un ou plusieurs critères du référentiel en vigueur. Un tableau de correspondance permet de repérer les critères sans aucune trace, en commençant par les critères impératifs.
3. Écrire ce qui se fait réellement : une procédure qui décrit une organisation théorique sera contredite par les entretiens. Mieux vaut un document court et exact qu'un document long et générique.
4. Codifier et versionner : un code, une date, un responsable, un historique des révisions. C'est ce qui permet de montrer qu'un document est vivant.
5. Diffuser et former : une procédure inconnue des intervenants ne produit pas de pratique. Les émargements et comptes rendus de réunion en gardent la trace.

Pour savoir par où commencer, une auto-évaluation sur les critères applicables aux services à domicile aide à hiérarchiser. La pré-évaluation HAS de Velyria peut servir de point de départ à ce diagnostic.

Partir de modèles sans perdre l'authenticité

Rédiger l'ensemble de ces documents à partir d'une page blanche prend du temps. Des modèles structurés font gagner l'ossature (objet, champ d'application, responsabilités, déroulé, indicateurs, révision) mais doivent ensuite être relus, adaptés à l'organisation réelle et validés par la direction. Aucun modèle ne garantit un résultat à l'évaluation : la cotation appartient à l'organisme évaluateur, qui confronte les écrits aux pratiques.

C'est l'approche retenue par le pack qualité SAAD de Velyria : 59 modèles Word et Excel rangés en dix domaines, générés au nom et au logo du service, avec un sommaire qui relie chaque modèle aux critères HAS auxquels il peut se rapporter. Voir le contenu détaillé du pack qualité.